IV. Étude qualitative

La recherche qualitative est une méthodologie de recherche très peu enseignée en santé (hors programme de l’ECN pour les étudiants en médecine). Permettant de combler les limites de la recherche quantitative, cette méthodologie se développe progressivement grâce à la mobilisation des universitaires (cf. l’article de Hervé Maisonneuve).

Je vous incite à lire cet article de la revue Exercer  écrit avec le GROUM-F (GROupe Universitaire de recherche qualitative Médicale Francophone), sur lequel je me suis largement inspiré.

A. Généralités

1. Définition

Une étude qualitative évalue des opinions, croyances, sentiments de personnes ou de petits groupes de personnes sur un sujet clairement délimité. Elle fait appel à des méthodes qualitatives telles que l’observation, l’interview, l’observation participative, le focus group et à des méthodes consensuelles (Delphi). Les résultats d’une recherche qualitative ne sont pas exprimés en chiffres et ne sont pas à généraliser.

Exemples de 2 situations sous le regard de la recherche quantitative et qualitative :

• L’antibiothérapie dans le traitement des bronchites.
  • Une étude quantitative pourra évaluer « l’efficacité et la tolérance de l’antibiotique dans la bronchite ».
  • Une étude qualitative permettra d’explorer « pourquoi les médecins prescrivent un antibiotique dans la bronchite ».
• Le syndrome de stress post-traumatique (PTSD en anglais).
  • Une étude quantitative pourra évaluer le « taux de PTSD en cabinet de médecine générale »
  • Une étude qualitative permettra de comprendre « les obstacles à l’identification du PTSD dans la patientèle de médecine générale »

2. Pourquoi la recherche qualitative ?

Les méthodes de recherche quantitative ne permettent pas de répondre à toutes les questions de recherche. Issue historiquement des sciences humaines et sociales, la recherche qualitative permet de combler ce manque.

Souvent qualifiée de « non scientifique » et dénigrée par certains universitaires, elle n’est pas enseignée durant les études de médecine sauf durant le DES de médecine générale. Elle suit pourtant la même démarche scientifique que la recherche quantitative, à savoir l’élaboration d’une question de recherche, puis la réalisation d’un protocole de recherche avec une méthodologie particulière (cf. en dessous).

Cette méthodologie peut apporter de nombreuses données et est particulièrement pertinente dans certains champs :

• Soit pour des raisons scientifiques : dans l’exploratoire, quand les données n’ont pas été encore explorées ou sont peu connues sur un sujet
• Soit dans l’exploration des opinions, des croyances, du ressenti, des représentations…
• Soit dans des domaines intégrant des perspectives multiples (précarité, systèmes complexes…)

3. Quelle différence avec la recherche quantitative ?

Sans être en opposition, ces 2 méthodes sont complémentaires et peuvent parfois se succéder dans un travail de recherche. Alors que la recherche quantitative compte et mesure des déterminants de santé, la recherche qualitative tente de comprendre le comportement des acteurs de santé, la rendant particulièrement adaptée lorsque les facteurs observés sont subjectifs.

Paul Van Royen propose un tableau pour différencier ces 2 méthodes :

À savoir, une nouvelle catégorie d’étude émerge : les études mixtes. En associant de la méthodologie qualitative et quantitative, elles tendent à pallier les lacunes de chacune.

Quels critères de validité ?

Difficile d’établir des grilles d’évaluation de validité comme on peut en trouver en recherche quantitative (ex.: CONSORT…). Néanmoins les études qualitatives doivent être évaluées autant sur la validité interne (standardisation des questionnaires, méthode de triangulation) que la validité externe. Comme pour la recherche quantitative, des grilles référencées par equator-network.org évaluant la qualité existent comme COREQ ou SQUIRE.

B. Principales étapes et classification

Comme pour les études quantitatives, la recherche qualitative se décompose en plusieurs étapes. À chaque étape, des choix méthodologiques seront effectués permettant de distinguer plusieurs catégories d’études qualitatives :

• De l’idée à la recherche documentaire : revue de la littérature
• Identifier la question et le type d’étude adapté : choisir la méthode théorique :
  • Phénoménologie : compréhension de l’essence de l’expérience des gens et des phénomènes.
  • Étude de cas : investigation de phénomènes contemporains dans leur contexte de vie.
  • Ethnographie : immersion du chercheur dans la vie des sujets étudiés et place du phénomène étudié dans le contexte social et culturel
  • Biographie : chronologie d’expériences de vie
  • Théorie ancrée : construction de la théorie à partir des données recueillies. Parfois utilisée de façon plus générique pour désigner la construction théorique faite à partir de l’analyse des données qualitatives.
• Élaborer un protocole avec élaboration d’un échantillon dit « en recherche de variation maximale » (ou « diversifiée ») et non pas représentatif de la population.
• Recueil et saisie des données : choisir la technique de recueil de données :
  • Entretiens :
    • Structurés : guide d’entretien structuré (se rapprochant du questionnaire)
    • Semi-structurés : questions à réponses ouvertes sous forme d’un guide comportant des thématiques, avec grandes questions et prévisions de relances éventuelles. Le guide sera amené à être modifié au fur et à mesure de la réalisation des entretiens. Les entretiens ne sont pas réalisés de manière systématisée, mais dans le cadre d’une relation et d’un dialogue avec l’interviewé, le cheminement des questions s’adaptant au fil de la discussion
    • Approfondies : 1 ou 2 points étudiés de façon très détaillée. Les questions sont initiées à partir de ce que dit l’interviewé. Il n’existe quasiment pas de guide. Ce type d’entretien nécessite une certaine expérience dans le domaine de la recherche qualitative.
    • De groupes (focus groups) : 8 à 10 personnes rassemblées autour d’un sujet avec un animateur et un observateur.
  • Observation
    • Directe :
      • Participante : l’observateur a un rôle précis
      • Non participante : l’observateur a un rôle passif, extérieur
    • Indirecte :
      • Analyse documentaire : réalisation d’une recherche documentaire exhaustive
      • Analyse de transcription : analyse d’enregistrement audio ou vidéo
  • Méthodes de consensus :
    • Méthode Delphi : les participants ne se réunissent jamais. Pas de limitation de nombre et de lieu. Toutes les discussions sont faites par Internet ou par courrier postal.
    • Groupe nominal : 8 à 12 personnes sont réunies. 1ère étape : relevé des points principaux du sujet travaillé. Une échelle de Lickert est ensuite renseignée par les participants pour chacun des items. Les réponses sont regroupées et permettent une hiérarchisation de chaque item.
• Analyse des résultats : ne comprenant pas de nombre, on ne réalise pas de statistique. Le texte est codé dans un logiciel, découpé en fragments puis réarrangé en catégories pour faire ressortir des thèmes. Ensuite, les thèmes vont être organisés en concepts puis une association entre ces items est établie jusqu’à la proposition d’une théorie explicative. Le chapitre sur « l’analyse des résultats » détaille ces méthodes.
  • La théorie ancrée
  • La phénoménologie interprétative (IPA)
  • L’analyse du discours
  • L’ethnographie

VI. Synthèse des connaissances

Définition : Démarche scientifique permettant de localiser, analyser et synthétiser (ou intégrer) les connaissances relatives à une question ou un champ particulier.

À la fin du 21^ème siècle, la publication de recherches médicales s’est accrue de manière exponentielle. Devant l’accumulation de ce savoir, il a fallu développer des méthodes de synthèse. Il en existe de nombreuses en fonction de la nature des données des études (qualitatif/quantitatif) et de la nature des méthodes (agrégative, interprétative, mixte).

Vous trouvez ci-dessous un résumé des principales méthodes inspiré d’un livre québécois :

• Méthodes agrégatives :
  • Quantitative : à l’aide de méta-analyse, on combine les résultats statistiques de plusieurs études.
  • Qualitative :
    • par une analyse comparative qualitative ou l’approche de Bayes, on procède à une conversion des données qualitatives en quantitatives.
    • Par la méthode du méta-sommaire qualitatif, on extrait les résultats, on les regroupe en catégories conceptuelles puis on calcule des fréquences et des intensités.
• Méthodes interprétatives :
  • Quantitative : la synthèse narrative. On organise les études en catégories logiques, on les décrit puis on synthétise les résultats.
  • Qualitative : on rassemble les études, on les superpose puis on les analyse à nouveau afin d’obtenir de nouvelles idées conceptuelles, de nouvelles explications théoriques ou une nouvelle interprétation d’un phénomène.
    • Méta-analyse qualitative :
    • Méta-étude
    • Méta-synthèse qualitative
    • Méta-ethnographie
• Méthodes mixtes :
  • Ces études combinent au sein d’une même étude, des données qualitatives et quantitatives.
    • Synthèse multi-niveau
    • Synthèse parallèle
    • Mixed-methods systematic review
    • Synthèse réaliste

A. Revue systématique

Définition : rassemblement, évaluation et synthèse des résultats des investigations initiales soulevant un problème ou un sujet particulier et utilisant un protocole structuré et rigoureux.

Anglais : systematic review

Le but d’une revue systématique est un résumé qualitatif complet et exhaustif de la littérature concernant une question de recherche.

• Ne pas confondre avec :
  • Méta-analyse : elle donne un résultat quantitatif global des études sélectionnées
  • Revue par les pairs (peer review) : analyse critique de travaux de recherche par des pairs

La Cochrane collaboration est un regroupement de plus de 30 000 professionnels de santé qui dirige des revues systématiques dans tous les domaines de la santé. C’est le principal journal des revues systématiques.

Elle a rédigé un guide pour la réalisation des revues systématiques  et propose 8 grandes étapes :

1. Définition de la question de recherche et des critères d’inclusion des études
2. Récupérer les études
3. Sélectionner les études et recueillir les données
4. Évaluer le risque de biais dans les études
5. Analyser les données (et réaliser la méta-analyse)
6. Évaluer les biais de la revue systématique
7. Présenter les résultats et les tableaux
8. Interpréter les résultats et en tirer des conclusions.

NB : En partenariat avec la Cochrane France, le Département de Médecine Générale de l’Université Paris Descartes sélectionne et traduit tous les mois les résumés pertinents pour les médecins généralistes.

La qualité d’une analyse systématique peut être évaluée grâce à la grille PRISMA accessible sur le site d’equator-network.org en anglais ou en français.

B. Méta-analyse

Définition : technique statistique qui résume les résultats de plusieurs études en une seule estimation, ce qui donne plus de poids aux résultats des grandes études.

Objectif :

Localiser et synthétiser les données quantitatives issues de la littérature de recherche disponible à un moment donné, sur un problème particulier, d’une part, et à analyser les tendances centrales et les variations des résultats d’un ensemble d’études en corrigeant les erreurs et les biais des études individuelles, d’autre part.

Principales questions de recherche :

• Déterminer la tendance centrale ou la distribution d’une variable. Ex. : Taux de diabétiques suivis uniquement par leur médecin généraliste.
• Déterminer la force et la direction de l’association entre 2 variables. Ex. : Corrélation entre le MMSE (Mini-Mental Statement Evaluation) et le risque de décès dans l’année.
• Synthétiser les effets de plusieurs interventions. Ex. : Impact des règles hygiéno-diététiques dans la morbimortalité cardiovasculaire.
• Explorer les facteurs associés à la variation des effets des interventions. Ex. : Examiner si le taux de réussite du sevrage alcoolique varie en fonction caractéristique des patients et de leur médecin traitant ainsi que de la structure (ambulatoire ou hospitalière) qui le prend en charge.

Avantages et inconvénients :

• Avantages :
  • Augmentation de la puissance statistique
  • Permet une synthèse des différents effets associés à une intervention précise.
  • Permet d’explorer les éléments (population, intervention, conditions…) les plus associés à la réussite d’une intervention.
  • Diminue le risque de biais et d’erreur des études
• Inconvénient :
  • Comparaison d’études trop hétérogènes
  • Agrégation de résultats d’études dont la qualité méthodologique est différente.
  • Biais de publication : la méta-analyse inclut surtout des études publiées qui sont plus susceptibles d’avoir des résultats significatifs. Intérêt de consulter la littérature grise et de réaliser un funnel plot.
  • Si une étude de mauvaise qualité donne pour résultats plusieurs variables dépendantes, cette multiplicité de données non indépendante risque de biaiser l’interprétation des résultats de la méta-analyse.

Principales étapes : identiques à celle proposée par la Cochrane.

C. Synthèse en recherche qualitative

Se référer au chapitre correspondant.

VII. Autres

A. Audit clinique

En cours de rédaction

B. Avant/après

En cours de rédaction

C. Études macro-économiques

En cours de rédaction

D. Évaluation de la qualité de soin

En cours de rédaction